Journalföring för psykologer

Krav till journalföring

Enligt lag är legitimerade psykologer skyldiga att journalföra. Det är patientdatalagen (PDL) som säger att psykologer är skyldiga till journalföring och att journalen är till för att säkra den vård som ges samt att den bland annat fungerar som en informationskälla för patienten, uppföljning av vården och tillsyn. Detta går att läsa i PDL kap. 3 § 2.

I patientsäkerhetslagen (PSL) kan man läsa att personal inom hälso- och sjukvård är bundna till arbete som är vetenskapligt och som har beprövad erfarenhet, samt att patienten ska visas omtanke och behandlas med respekt. Journalföringen kan ses som ett verktyg för att säkerställa detta arbetssätt. Detta går att läsa i PSL kap. 4 § 1 och kap. 6 § 1.

Hur ska man journalföra som psykolog?

Som psykolog kan man jobba på olika typer av arbetsplatser. Det finns psykologer på bland annat barn- och ungdomspsykiatrin, vuxenpsykiatrin, vårdcentraler, skola, habilitering, utredningsenheter och privata terapimottagningar. Beroende på vilken arbetsplats en psykolog jobbar på och vilka tjänster en psykolog erbjuder kan journalen se lite olika ut.

Eftersom journalföringsplikten är reglerad i lag finns det dock vissa krav på vad som måste finnas med i en journal. Detta är bland annat uppgifter om:

• patientens identitet
• bakgrund till vården
• diagnos och aktuellt hälsotillstånd
• vidtagna och planerade åtgärder samt information om ställningstagande vid val av behandlingsalternativ
• läkemedelsordination och bruk av läkemedel
• eventuellt lämnat samtycke från patienten
• patientens önskemål avseende vård
• eventuella intyg, remisser, tester och utredningar

Alla besök och kontakter mellan vårdgivare och patient dokumenteras i journalen. Journalen måste sparas i minst 10 år innan den får förstöras.

Tillgång till sin journal

Patienter som gått i behandling hos en psykolog kan ha rätt att ta del av sin journal. Detta regleras i tryckfrihetsförordningen, offentlighets- och sekretesslagen samt patientdatalagen. Dessa lagar gör gällande att en patient kan få tillgång till sin journal både inom den allmänna hälso- och sjukvården och inom den privata hälso- och sjukvården.

Allmän hälso- och sjukvård

För den som fått vård inom den allmänna hälso- och sjukvården och vill få tillgång till sin journal måste begära ut den via den myndighet som förvarar journalen. En patient har oftast rätt att begära ut sin journal, men kan i undantagsfall nekas med hänvisning till sekretessbestämmelser. Inom psykiatrin kan det ibland bli aktuellt då ansvarig behandlare anser att patientens hälsotillstånd kan försämras ifall denne får tillgång till sin journal.

Privat hälso- och sjukvård

För den som fått vård inom privat hälso- och sjukvård och vill få tillgång till sin journal, behöver begära ut den av den som är ansvarig för journalhandlingen. I många fall kan det då vara den psykolog som hållit i behandlingen som är ansvarig. I och med att en majoritet av journaler idag förs elektroniskt kan det även finnas möjligheter för patienter att få direktåtkomst till sin journal.

Patienter som gått i behandling hos en psykolog kan ha rätt att ta del av sin journal.

Sammanhållen journalföring

Sammanhållen journalföring innebär att olika vårdgivare har ingått ett avtal med varandra, vilket gör att de har tillgång till varandras journaler. Till exempel kan din tidigare journal göras tillgänglig när du söker vård i en annan region. Detta innebär att när du som patient väljer att söka vård hos en ny vårdgivare, kan det vara så att den nya vårdgivaren får tillgång till din journal från den tidigare vårdgivaren tack vare sammanhållen journalföring.

Fördelen med sammanhållen journalföring är att du som patient inte behöver upprepa eller återge informationen kring din tidigare vård, utan den nya vårdgivaren kan själv ta del av din tidigare vårdhistorik. Detta stärker patientsäkerheten eftersom vårdgivaren bland annat kan se tidigare behandlingar som använts och vilket utfall dem fått. Sammanhållen journalföring skapar även en effektivare övergång vid byte av vårdgivare.

Sammanhållen journalföring används ifall du som patient samtycker till detta. Ifall du inte vill att din nya vårdgivare ska få ta del av din tidigare vårdhistorik finns det möjlighet att spärra dessa uppgifter. Ifall du inte vill ha sammanhållen journalföring, kan du via www.1177.se ansöka om att spärra dina uppgifter från en journal.